※証明書の有効期間は，おおむね３か月間とします。 つくば市
住所
氏名
（時）
※変動がある場合には，最も頻度の高い勤務体制を記入してください。 児童コード
-勤
務
体
制
表
火 水 木 金
保護者
記入欄
勤務者
ﾌﾘｶﾞﾅ： 児童名：
入会希望施設名：
生年月日：
14 7
8
9
10
13
代表者氏名 事業所所在地
電話番号 記入年月日
証明者
月
15
16
19 18 17
上記のとおり，相違ないことを証明します。 11
12
勤務体制表（シフト） つくば市 | 公立児童クラブ入会に関する申請書
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